國立陽明交通大學工程生物科學學院
_______學年度博士班考試入學『考生資料表』
姓名		報考類別	□一般生	□在職生	

相片	
E-mail		電話			

申請組別	□生物科技學系博士班
□分子醫學與生物工程研究所博士班
□生物資訊及系統生物研究所博士班
□跨領域神經科學博士學位學程(台灣聯合大學系統)
□生醫科學與工程博士學位學程
□工程生物科學學院產業博士班		
研讀方向
或計劃題目		擬選指導教授
(至多三位本院專任教授)		

學歷	
學士	 	 大學(院)	系(所)   ＿＿＿＿＿＿＿＿	(輔系)
c應屆畢業生	c已畢業： 	年 	月畢業	
		學業成績總平均		全系排名		全系人數		

碩士	 	 大學(院)	系(所)
c應屆畢業生	c已畢業： 	年 	月畢業	
		碩士論文題目		
		指導教授		學業成績總平均		

經歷	服務單位	職稱	起訖年月	
			 	年 	月 至 	年 	月	
			 	年 	月 至 	年 	月	
			 	年 	月 至 	年 	月	

研究成果	

論文著作	是否有論文發表?	□有；	篇	□無
若有論文發表，請於下方列出至多 5 篇代表作（請列出標題、期刊、日期或年份）	
		1		
		2		
		3		
		4		
		5		
	
專利著作	如有專利著作，請條列專利名稱、核定日期、專利國別	
		1		
		2		
		3		

獲獎資料	如有獲獎紀錄(以學術相關為原則)，請條列獎項名稱、獲獎年月、頒發單位或組織	
		獎項名稱	獲獎年月	頒發單位	
	1				
	2				
	3				
	4				
	5				

聲明	以上資料表所填均屬事實，並檢附相關證明文件掃描成 PDF 檔上傳。如有偽造、變造、冒用、假借、塗改、剽竊不
實者，一經發現查明，除不准應考或已應考其成績視為無效外，並依法移送法院究辦，如錄取入學後始被發現，經查    明即開除學籍；如畢業後始被發現者，則依法追繳其學位證書並公告撤銷其學位及專案報請教育部備查，並應負法律    責任。
本人簽名確認＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿	日期＿＿＿＿＿＿